Wspólna kontrola Narodowego Funduszu Zdrowia i Rzecznika Praw Pacjenta miała związek ze śmiercią dziewczynki, która trafiła do Mazowieckiego Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku 18 czerwca br., po godz. 18.

Rozpoznano u niej masywne zapalenie płuc. Kilkanaście godzin później stan dziecka pogorszył się. Podjęto decyzję o przewiezieniu pacjentki do Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Dzieci Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM. Podczas organizacji transportu doszło do zatrzymania krążenia u dziecka. Personel podjął reanimację, która zakończyła się niepowodzeniem.

Podkreślił przy tym, że to pogarszający się stan zdrowia dziecka po przyjęciu do szpitala i brak podejmowania w odpowiednim czasie interwencji medycznych, adekwatnych do stanu pacjentki, przyczyniły się do załamania standardu bezpieczeństwa zdrowotnego dziewczynki. Wnioski zostaną przekazane do prokuratury.

Po przeprowadzeniu obu postępowań i na podstawie opinii konsultantów krajowych w dziedzinach medycyny rodzinnej, intensywnej terapii, a także konsultantów wojewódzkich w dziedzinie medycyny ratunkowej oraz anestezjologii i intensywnej terapii kontrolerzy stwierdzili też, że czynności podjęte przez szpital nie były prowadzone z należytą starannością i placówka nie zapewniła standardu bezpieczeństwa zdrowotnego małej pacjentki.

NFZ podkreślił, że otwocka placówka nie spełniała warunków dotyczących wymaganej liczby etatów pielęgniarek oraz warunków dotyczących wymaganego sprzętu medycznego. Poza tym szpital naruszył prawa pacjenta do świadczeń medycznych.

Kontrolerzy odtworzyli przebieg wydarzeń z czerwca.

Przy przyjęciu do szpitala (18 czerwca 2024 r. po godzinie 18.00) rozpoznano masywne zapalenie płuc, pomimo tego nie zostały zlecone niezbędne badania (gazometria i prokalcytonina). 

"Badania te mogły wskazać, że u dziecka rozwija się niewydolność oddechowo-krążeniowa, co z kolei mogło zmienić sposób leczenia i zapewnić szybsze przekazanie małej pacjentki do leczenia w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii. Badania zlecono dopiero po kilkunastu godzinach, kiedy stan dziecka drastycznie się pogorszył i konieczne było przewiezienie go do specjalistycznej placówki" 

- zaznaczył w komunikacie Fundusz.

Rzecznik Praw Pacjenta negatywnie ocenił również organizację transportu dziewczynki do UCK. 

"W szpitalu w Otwocku doszło do błędów. Zabrakło procedur w zakresie zapewnienia transportu do innej placówki w sytuacji zagrożenia życia pacjentki. Przez brak skoordynowanego i skutecznego działania pomiędzy szpitalem a podmiotem realizującym transport, nie doszło do przewiezienia dziecka do innego szpitala, w którym mogło otrzymać pomoc medyczną" 

- podkreślono.

Zdaniem RPP decyzja o pilnym przekazaniu pacjentki do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci powinna zostać zrealizowana niezwłocznie po stwierdzeniu pierwszych niepokojących symptomów.

Szpital ma 14 dni na odwołanie się od decyzji NFZ.

W stanowisku przekazanym w poniedziałek po południu PAP dyrektor Mazowieckiego Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku Anna Kamińska poinformowała, że placówka przyjmuje wnioski z kontroli, ale nie wyklucza wniesienia zastrzeżeń po szczegółowej analizie dokumentów.

"Personel medyczny podjął szereg działań zgodnie z wiedzą medyczną i obowiązującymi procedurami. Po nagłym zatrzymaniu krążenia natychmiast została podjęta resuscytacja oddechowo-krążeniowa i przebiegała ona prawidłowo. Powtórnie poddany jednak ocenie zostanie zakres zleconych badań diagnostycznych" 

- zaznaczyła.

Szpital przekazał też, w ostatnich dwóch miesiącach przeprowadzono szereg działań, mających na celu poprawę standardów dotyczących obsługi i bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów, tym samym większość wskazanych w protokołach pokontrolnych zaleceń została już zrealizowana.

"Szczegółowe informacje zostaną przekazane po zakończeniu postępowania wyjaśniającego i uzyskaniu wyników sekcji zwłok przez szpital" - zapowiedziała Anna Kamińska.

Źródło: PAP