Raport jest efektem trwającego prawie siedem lat publicznego dochodzenia w sprawie największego skandalu w historii NHS, brytyjskiej służby zdrowia. W latach 70. i 80. XX wieku ok. 30 tys. osób zostało zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) lub wirusem HIV w efekcie podania przez NHS skażonej krwi i produktów krwiopochodnych.

Praprzyczyną było to, że na początku lat 70. Wielka Brytania nie była samowystarczalna pod względem oddawania krwi, więc rząd zwrócił się do Stanów Zjednoczonych w celu zaspokojenia rosnącego popytu. Partie czynnika VIII - niezbędnego białka do krzepnięcia krwi, którego osoby chore na hemofilię nie wytwarzają naturalnie - zaczęły być importowane i szeroko stosowane w leczeniu tej choroby. Jednak większość z nich została wyprodukowana z krwi pobranej od więźniów, narkomanów i innych grup wysokiego ryzyka, którym płacono za oddawanie krwi. Oddawana krew nie była testowana na obecność wirusa HIV do 1986 roku, a na obecność wirusa zapalenia wątroby typu C do 1991 roku.

Dochodzenie wykazało, że bezpieczeństwo pacjentów nie było najważniejszym czynnikiem przy podejmowaniu decyzji przez NHS, a pomimo że ryzyko przenoszenia infekcji wirusowych we krwi i produktach krwiopochodnych było znane od momentu powstania NHS w 1948 roku, przez lata nadal podawano je pacjentom. W efekcie ludzie byli narażeni na „niedopuszczalne ryzyko”.

Główne zaniedbania wymienione w raporcie to m.in.: zbyt mało zrobiono, by powstrzymać import produktów krwiopochodnych z zagranicy, które wykorzystywały krew od dawców wysokiego ryzyka, takich jak więźniowie i narkomani; w samej Wielkiej Brytanii do 1986 roku przyjmowano krew od grup wysokiego ryzyka, takich jak więźniowie; dopiero od końca 1985 roku wprowadzono obróbkę cieplną produktów krwiopochodnych w celu wyeliminowania wirusa HIV, chociaż ryzyko było znane już w 1982 roku; od lat 70. przeprowadzano zbyt mało testów, aby zmniejszyć ryzyko wirusowego zapalenia wątroby; rząd zignorował w 1983 roku ostrzeżenie jednego z czołowych brytyjskich ekspertów ds. chorób zakaźnych, że wszystkie importowane amerykańskie produkty krwiopochodne powinny zostać wycofane z użytku przez NHS do czasu wyjaśnienia ryzyka związanego z HIV. „W dużej mierze, choć nie całkowicie, można było tego uniknąć. I donoszę, że powinno było być uniknięte" - oświadczył Brian Langstaff, główny autor raportu i przewodniczący dochodzenia, dodając, że „skala tego, co się stało, jest przerażająca” dla ofiar i ich rodzin.

Podkreślił, że władze zbyt wolno reagowały na zagrożenia i powiedział, że właściwszym określeniem niż tuszowanie skandalu byłoby „ukrywanie prawdy”. Wskazał na brak przejrzystości, fakt, że dochodzenie zaczęło się dopiero po wielu latach, brak odpowiedzialności, a także elementy „jawnego oszustwa”, czym było celowe niszczenie niektórych dokumentów przez pracowników ministerstwa zdrowia. Dodał, że ukrywanie prawdy obejmowało nie tylko celowe jej zatajanie, ale też mówienie półprawd lub nie mówienie ludziom tego, co mieli prawo wiedzieć, w tym o ryzyku związanym z leczeniem, które otrzymali, jakie alternatywy były dostępne, a czasami nawet, że zostali zakażeni.

Langstaff powiedział, że skandal zniszczył tysiącom ludzi „życie, marzenia, przyjaźnie, rodziny i finanse”, a liczba umierających wciąż rośnie z tygodnia na tydzień. „Ta katastrofa nie była przypadkiem. Do zakażeń doszło, ponieważ osoby sprawujące władzę - lekarze, służby krwi i kolejne rządy - nie postawiły bezpieczeństwa pacjentów na pierwszym miejscu” - podkreślił.

Odnosząc się do ustaleń z dochodzenia premier Rishi Sunak powiedział, że jest to „dzień wstydu dla państwa brytyjskiego. Dzisiejszy raport pokazuje trwającą od dziesięcioleci moralną porażkę w sercu naszego życia narodowego” - mówił w Izbie Gmin. Przyznał, że postawa zaprzeczenia jest trudna do zrozumienia i pozostaje „naszym wiecznym wstydem”. Potępił działania NHS, służby cywilnej i ministrów - „instytucje, w których pokładamy nasze zaufanie, zawiodły w najbardziej wstrząsający i druzgocący sposób. Raz po raz ludzie na stanowiskach władzy i zaufania mieli szansę powstrzymać przenoszenie tych infekcji. Raz po raz nie zdołali tego zrobić. Chcę z całego serca i jednoznacznie przeprosić za tę straszną niesprawiedliwość” - powiedział.

Przeprosił również lider opozycyjnej Partii Pracy, Keir Starmer, który powiedział, że to jedna z „najpoważniejszych niesprawiedliwości”, jakie widział kraj, a jej ofiary „cierpiały niewypowiedzianie. Ta porażka dotyczy wszystkich partii, w tym mojej. Jest tylko jedno słowo: przepraszam” - oświadczył.

We wtorek premier Sunak ma przedstawić szczegóły wypłaty odszkodowań dla ofiar skandalu.